ΔΙΑΒΗΤΗΣ ΚΥΗΣΗΣ

Σακχαρώδης Διαβήτης στην Κύηση. Η συχνότερη επιπλοκή της κύησης.
Συχνότητα 2-18% όλων των κυήσεων

  • ΣΔ κύησης 90%
  • Προϋπάρχων ΣΔ 10%

Ορισμός: Σακχαρώδης Διαβήτης Κύησης Ως διαβήτης της κύησης ορίζεται η ποικίλου βαθμού παθολογική ανοχή των υδατανθράκων, που εμφανίζεται για πρώτη φορά κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Κάθε κύηση είναι δυνητικά διαβητογόνος (μπορεί από μονή της να δημιουργήσει διαβήτη)

Η εγκυμοσύνη προκαλεί αντίσταση στη δράση της ινσουλίνης ιδίως στο τέλος του 2ου και 3ου τριμήνου αυτής. Το μεταβολικό χαρακτηριστικό στο Σακχαρώδη Διαβήτη Κύησης (ΣΔΚ) είναι ότι η έκκριση ινσουλίνης είναι ανεπαρκής για να αντισταθμίσει την αύξηση της αντίστασης στην ινσουλίνη.

Μετακινήσεις θρεπτικών ουσιών μέσω του πλακούντα
ΜΗΤΕΡΑΠΛΑΚΟΥΝΤΑΣ ΕΜΒΡΥΟ
Γλυκόζη μεταφέρεται Γλυκόζη
Ινσουλίνηδεν μεταφέρεταιΙνσουλίνη

Εικόνα 1: Η αύξηση της γλυκόζης από την μητέρα φέρνει περισσότερη γλυκόζη στο έμβρυο.
Το έμβρυο παράγει περισσότερη ινσουλίνη για την περισσότερη γλυκόζη.
Περίσσειας γλυκόζης προκαλεί αύξηση του βάρους.

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΤΟΥ ΕΜΒΡΥΟΥ

  • Αιφνίδιος ενδομήτριος (μετά την 38η εβδομάδα) και περιγεννητικός θάνατος
  • Μακροσωμία
  • Τραυματισμός του εμβρύου κατά τον τοκετό ή ασφυξία
  • Ωμική δυστοκία
  • Σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας του νεογνού (ARDS)
  • Πολυυδράμνιο
  • Υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια του εμβρύου
  • Μεταβολικές επιπλοκές του νεογνού (υπογλυκαιμία, ίκτερος, υπασβεστιαιμία, πολυερυθραιμία

Ο ΣΔΚ συσχετίζεται με μακροχρόνιες επιπλοκές στην παιδική και μετέπειτα ηλικία:

  • Παχυσαρκία: παιδιά μητέρων με ΣΔΚ είναι υπέρβαρα κατά 30% συγκριτικά με παιδιά φυσιολογικών ή προδιαβητικών μητέρων ανεξάρτητα από το βάρος γέννησης
  • Αυξημένη συχνότητα εμφάνισης Διαταραχή Γλυκόζης Νηστείας και ΣΔ τύπου 2 με την πάροδο της ηλικίας στα παιδιά μητέρων με ΣΔΚ
  • Αυξημένη συχνότητα εμφάνισης καρδιαγγειακών νοσημάτων

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΜΗΤΕΡΑ

  • Προεκλαμψία
  • Υπέρταση κυήσεως
  • Τραυματισμός της μητέρας κατά τον τοκετό
  • Διενέργεια καισαρικής τομής


Μελέτη ΗΑΡΟ

(Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome)
Σκοπός: Η πιθανή συσχέτιση ήπιων μορφών διαταραχής της γλυκόζη στη κύηση με αυξημένο περιγεννητικό κίνδυνο.
Συμμετείχαν: 25.505 έγκυες γυναίκες, από 15 κέντρα, σε 9 χώρες.
– Υποβλήθηκαν μεταξύ 24-32 εβδομάδας κύησης σε OGTT με 75 gr γλυκόζης.
– Κριτήρια αποκλεισμού: Γλυκόζη νηστείας>105 mg/dl ή 2ώρου>200 mg/dl

Metzger B, N Engl J Med 2008

Κριτήρια διάγνωσης του GDMIADPSG/ADA 2013
Χορήγηση 75 gr γλυκόζης
Γλυκόζη Νηστείας92
Γλυκόζη 1 ώρας180
Γλυκόζη 2 ώρες153

Για θετική διάγνωση ΜΙΑ ή περισσότερες τιμές πρέπει να είναι ίσες ή μεγαλύτερες από τα ανωτέρω όρια.

ΠΟΙΕΣ ΚΙΝΔΥΝΕΥΟΥΝ ΠΕΡΙΣΣΟΤΕΡΟ;

  • Ηλικία εγκύου >25
  • Οικογενειακό ιστορικό ΣΔ
  • Παχυσαρκία πριν από την σύλληψη
  • Προηγηθείσα μακροσωμία (βάρος > 4 κιλά)
  • Προηγηθείσες ανεξήγητες αποβολές
  • ΣΔ κύησης στην προηγούμενη εγκυμοσύνη

ΠΟΙΟΙ ΚΑΙ ΠΟΤΕ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΕΛΕΓΧΟΝΤΑΙ;

ΥΨΗΛΟΣ κίνδυνος (ένα ή περισσότερα από τα παρακάτω):Έλεγχος στην πρώτη επίσκεψη
Προηγούμενος ΣΔΚΑν η δοκιμασία είναι αρνητική, OGT στις 24-28 εβδομάδες.
Παχυσαρκία (ΔΜΣ>30 kg/m2)
Σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών
Συγγενείς πρώτου βαθμού με ΣΔ
Ιστορικό μακροσωμικών νεογνών
Προηγούμενο θνησιγενές έμβρυο
Επιμένουσα γλυκοζουρία
Όλες οι έγκυες στην πρώτη επίσκεψηΓλυκόζη νηστείας
Εάν <92mg/dl έλεγχος στις 24-
28 εβδομάδες με ΚΑΓ 75 gr
>92mg/dl και<126mg/dl = ΣΔΚ
>126mg/dl =ΣΔ2Γλυκόζη νηστείας Εάν 92mg/dl και126mg/dl =ΣΔ2

ΣΑΚΧΑΡΩΔΗΣ ΔΙΑΒΗΤΗΣ ΚΥΗΣΗ

ΜΕΤΡΗΣΕΙΣ

Γλυκαιμικοί στόχοι:
Γλυκόζη νηστείας < 95 mg/dl Γλυκόζη
1 ώρα μετά το γεύμα < 140 mg/d Γλυκόζη
2 ώρες μετά το γεύμα < 120 mg/dl


ΕΛΕΓΧΟΣ
Αυτοέλεγχος 4 φορές την ημέρα: Νηστείας και 1 ώρα* μετά τα γεύματα
(* η τιμή 1 ώρας – καλύτερη συσχέτιση με την περίμετρο μέσης του εμβρύου)


ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

  • Δίαιτα (εξατομικευμένη)
  • Άσκηση
  • Φάρμακα

ΔΙΑΙΤΑ

Στόχος της δίαιτας είναι να εξασφάλισει το ελάχιστο των θρεπτικών απαιτήσεων της εγκυμοσύνης, την επίτευξη των γλυκαιμικών στόχων, χωρίς να προκαλεί ελλάτωση ή υπερβολική αύξηση του βάρους.

ΣΑΚΧΑΡΩΔΗΣ ΔΙΑΒΗΤΗΣ ΚΥΗΣΗ

ΑΣΚΗΣΗ

  • Αύξηση της ευαισθησίας των περιφερικών ιστών στη δράση της ινσουλίνης
  • Βελτίωση λειτουργίας καρδιαγγειακού συστήματος
  • Δεν υπάρχουν σαφείς συστάσεις για την διάρκεια και ένταση άσκησης
  • Για λόγους ασφαλείας να μην υπερβαίνει 15-30 λεπτά
  • Έλεγχος δραστηριότητας εμβρύου και της γλυκόζης πριν την άσκηση (συνεργασία με τον μαιευτήρα)
  • Γυναίκες με άσκηση πριν την κύηση ενθαρρύνονται να συνεχίσουν – πιο ήπια

 

ΦΑΡΜΑΚΑ

  • Έγκυες που αποτυγχάνουν με τη δίαιτα και την άσκηση να πετύχουν τους θεραπευτικούς στόχους ή παρουσιάζουν σημεία επιταχυνόμενης αύξησης του εμβρύου απαιτούν θεραπεία με ινσουλίνη
  • Τα αντιυπεργλυκαιμικά δισκία δεν έχουν έγκριση για χρήση στην κύηση
  • Μπορούν να χρησιμοποιηθούν όλα τα ανθρώπινου τύπου σκευάσματα ινσουλίνης
  • Τα ταχείας δράσης ανάλογα ινσουλίνης Aspart και Lispro είναι ασφαλείς θεραπευτικές επιλογές, με παρόμοια αποτελέσματα ως προς το μεταβολικό έλεγχο και τα ποσοστά των υπογλυκαιμικών επεισοδίων
  • Η ινσουλίνη Detemir( LEVEMIR) έχει πάρει έγκριση για χρήση στην εγκυμοσύνη από την European Medicine Agency (Ιανουάριος 2012) και το FDA την αναβάθμισε από κατηγορία C σε B για χρήση στην εγκυμοσύνη (Μάρτιος 2012).
  • Το μακράς δράσης ανάλογο ινσουλίνης Glargine (LANTUS) δεν έχει πάρει έγκριση για χρήση στην εγκυμοσύνη.

 

ΜΕΤΦΟΡΜΙΝΗ (GLUCOPHAGE)
Μελέτες in vitro u

  • Η μετφορμίνη δεν προκαλεί συγγενείς ανωμαλίες σε ποντίκια, σε αντίθεση με τη φενφορμίνη
  • Διέρχεται τον πλακούντα
  • Παρά ταύτα δεν διαπιστώθηκε αύξηση πρόσληψης και μεταφοράς γλυκόζης από τον πλακούντα, ούτε αύξηση μεταφοράς γλυκόζης στο έμβρυο
  • Χρήση μετφορμίνης έναντι ινσουλίνης στον ΣΔΚ Δεν παρουσιάστηκε διαφορά στο πρωτογενές αποτέλεσμα νεογνικής νοσηρότητας (υπογλυκαιμία,RDS, νεογνικό τραύμα, Apgar score, φωτοθεραπεία,προωρότητα).
  • – Συχνότεροι αυτόματοι πρόωροι τοκετοί στη ομάδα της Met.
  • – Δεν υπήρχαν διαφορές στα ποσοστά υπέρτασης και προεκλαμψίας.
  • Όμως! 46.3% της ομάδας της Met χρειάστηκε επιπρόσθετα και ινσουλίνη για την επίτευξη καλού μεταβολικού ελέγχου.


ΤΟΚΕΤΟΣ

Η παρουσία ΣΔΚ δεν αποτελεί από μόνη της ένδειξη για καισαρική τομή
Ο κίνδυνος ενδομητρίου εμβρυϊκού θανάτου δεν είναι μεγαλύτερος σε γυναίκες που έχουν καλό γλυκαιμικό έλεγχο από ότι στο γενικό πληθυσμό.