ΔΙΑΒΗΤΗΣ ΚΥΗΣΗΣ

Σακχαρώδης Διαβήτης στην Κύηση. Η συχνότερη επιπλοκή της κύησης.
Συχνότητα 2-18% όλων των κυήσεων

• ΣΔ κύησης 90%
• Προϋπάρχων ΣΔ 10%

Ορισμός: Σακχαρώδης Διαβήτης Κύησης Ως διαβήτης της κύησης ορίζεται η ποικίλου βαθμού παθολογική ανοχή των υδατανθράκων, που εμφανίζεται για πρώτη φορά κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Κάθε κύηση είναι δυνητικά διαβητογόνος (μπορεί από μονή της να δημιουργήσει διαβήτη)

Η εγκυμοσύνη προκαλεί αντίσταση στη δράση της ινσουλίνης ιδίως στο τέλος του 2ου και 3ου τριμήνου αυτής. Το μεταβολικό χαρακτηριστικό στο Σακχαρώδη Διαβήτη Κύησης (ΣΔΚ) είναι ότι η έκκριση ινσουλίνης είναι ανεπαρκής για να αντισταθμίσει την αύξηση της αντίστασης στην ινσουλίνη.

Εικόνα 1: Η αύξηση της γλυκόζης από την μητέρα φέρνει περισσότερη γλυκόζη στο έμβρυο.
Το έμβρυο παράγει περισσότερη ινσουλίνη για την περισσότερη γλυκόζη.
Περίσσειας γλυκόζης προκαλεί αύξηση του βάρους.

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΤΟΥ ΕΜΒΡΥΟΥ

• Αιφνίδιος ενδομήτριος (μετά την 38η εβδομάδα) και περιγεννητικός θάνατος
• Μακροσωμία
• Τραυματισμός του εμβρύου κατά τον τοκετό ή ασφυξία
• Ωμική δυστοκία
• Σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας του νεογνού (ARDS)
• Πολυυδράμνιο
• Υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια του εμβρύου
• Μεταβολικές επιπλοκές του νεογνού (υπογλυκαιμία, ίκτερος, υπασβεστιαιμία, πολυερυθραιμία

Ο ΣΔΚ συσχετίζεται με μακροχρόνιες επιπλοκές στην παιδική και μετέπειτα ηλικία:

• Παχυσαρκία: παιδιά μητέρων με ΣΔΚ είναι υπέρβαρα κατά 30% συγκριτικά με παιδιά φυσιολογικών ή προδιαβητικών μητέρων ανεξάρτητα από το βάρος γέννησης
• Αυξημένη συχνότητα εμφάνισης Διαταραχή Γλυκόζης Νηστείας και ΣΔ τύπου 2 με την πάροδο της ηλικίας στα παιδιά μητέρων με ΣΔΚ
• Αυξημένη συχνότητα εμφάνισης καρδιαγγειακών νοσημάτων

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΜΗΤΕΡΑ

• Προεκλαμψία
• Υπέρταση κυήσεως
• Τραυματισμός της μητέρας κατά τον τοκετό
• Διενέργεια καισαρικής τομής

Μελέτη ΗΑΡΟ
(Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome)
Σκοπός: Η πιθανή συσχέτιση ήπιων μορφών διαταραχής της γλυκόζη στη κύηση με αυξημένο περιγεννητικό κίνδυνο.
Συμμετείχαν: 25.505 έγκυες γυναίκες, από 15 κέντρα, σε 9 χώρες.
– Υποβλήθηκαν μεταξύ 24-32 εβδομάδας κύησης σε OGTT με 75 gr γλυκόζης.
– Κριτήρια αποκλεισμού: Γλυκόζη νηστείας>105 mg/dl ή 2ώρου>200 mg/dl

Metzger B, N Engl J Med 2008

Για θετική διάγνωση ΜΙΑ ή περισσότερες τιμές πρέπει να είναι ίσες ή μεγαλύτερες από τα ανωτέρω όρια.

ΠΟΙΕΣ ΚΙΝΔΥΝΕΥΟΥΝ ΠΕΡΙΣΣΟΤΕΡΟ;

• Ηλικία εγκύου >25
• Οικογενειακό ιστορικό ΣΔ
• Παχυσαρκία πριν από την σύλληψη
• Προηγηθείσα μακροσωμία (βάρος > 4 κιλά)
• Προηγηθείσες ανεξήγητες αποβολές
• ΣΔ κύησης στην προηγούμενη εγκυμοσύνη

ΠΟΙΟΙ ΚΑΙ ΠΟΤΕ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΕΛΕΓΧΟΝΤΑΙ;

ΣΑΚΧΑΡΩΔΗΣ ΔΙΑΒΗΤΗΣ ΚΥΗΣΗ

ΜΕΤΡΗΣΕΙΣ

Γλυκαιμικοί στόχοι:
Γλυκόζη νηστείας < 95 mg/dl Γλυκόζη
1 ώρα μετά το γεύμα < 140 mg/d Γλυκόζη
2 ώρες μετά το γεύμα < 120 mg/dl

ΕΛΕΓΧΟΣ
Αυτοέλεγχος 4 φορές την ημέρα: Νηστείας και 1 ώρα* μετά τα γεύματα
(* η τιμή 1 ώρας – καλύτερη συσχέτιση με την περίμετρο μέσης του εμβρύου)

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

• Δίαιτα (εξατομικευμένη)
• Άσκηση
• Φάρμακα

ΔΙΑΙΤΑ

Στόχος της δίαιτας είναι να εξασφάλισει το ελάχιστο των θρεπτικών απαιτήσεων της εγκυμοσύνης, την επίτευξη των γλυκαιμικών στόχων, χωρίς να προκαλεί ελλάτωση ή υπερβολική αύξηση του βάρους.

ΣΑΚΧΑΡΩΔΗΣ ΔΙΑΒΗΤΗΣ ΚΥΗΣΗ

ΑΣΚΗΣΗ

• Αύξηση της ευαισθησίας των περιφερικών ιστών στη δράση της ινσουλίνης
• Βελτίωση λειτουργίας καρδιαγγειακού συστήματος
• Δεν υπάρχουν σαφείς συστάσεις για την διάρκεια και ένταση άσκησης
• Για λόγους ασφαλείας να μην υπερβαίνει 15-30 λεπτά
• Έλεγχος δραστηριότητας εμβρύου και της γλυκόζης πριν την άσκηση (συνεργασία με τον μαιευτήρα)
• Γυναίκες με άσκηση πριν την κύηση ενθαρρύνονται να συνεχίσουν – πιο ήπια

ΦΑΡΜΑΚΑ

• Έγκυες που αποτυγχάνουν με τη δίαιτα και την άσκηση να πετύχουν τους θεραπευτικούς στόχους ή παρουσιάζουν σημεία επιταχυνόμενης αύξησης του εμβρύου απαιτούν θεραπεία με ινσουλίνη
• Τα αντιυπεργλυκαιμικά δισκία δεν έχουν έγκριση για χρήση στην κύηση
• Μπορούν να χρησιμοποιηθούν όλα τα ανθρώπινου τύπου σκευάσματα ινσουλίνης
• Τα ταχείας δράσης ανάλογα ινσουλίνης Aspart και Lispro είναι ασφαλείς θεραπευτικές επιλογές, με παρόμοια αποτελέσματα ως προς το μεταβολικό έλεγχο και τα ποσοστά των υπογλυκαιμικών επεισοδίων
• Η ινσουλίνη Detemir( LEVEMIR) έχει πάρει έγκριση για χρήση στην εγκυμοσύνη από την European Medicine Agency (Ιανουάριος 2012) και το FDA την αναβάθμισε από κατηγορία C σε B για χρήση στην εγκυμοσύνη (Μάρτιος 2012).
• Το μακράς δράσης ανάλογο ινσουλίνης Glargine (LANTUS) δεν έχει πάρει έγκριση για χρήση στην εγκυμοσύνη.

ΜΕΤΦΟΡΜΙΝΗ (GLUCOPHAGE)
Μελέτες in vitro u

• Η μετφορμίνη δεν προκαλεί συγγενείς ανωμαλίες σε ποντίκια, σε αντίθεση με τη φενφορμίνη
• Διέρχεται τον πλακούντα
• Παρά ταύτα δεν διαπιστώθηκε αύξηση πρόσληψης και μεταφοράς γλυκόζης από τον πλακούντα, ούτε αύξηση μεταφοράς γλυκόζης στο έμβρυο
• Χρήση μετφορμίνης έναντι ινσουλίνης στον ΣΔΚ Δεν παρουσιάστηκε διαφορά στο πρωτογενές αποτέλεσμα νεογνικής νοσηρότητας (υπογλυκαιμία,RDS, νεογνικό τραύμα, Apgar score, φωτοθεραπεία,προωρότητα).
• – Συχνότεροι αυτόματοι πρόωροι τοκετοί στη ομάδα της Met.
• – Δεν υπήρχαν διαφορές στα ποσοστά υπέρτασης και προεκλαμψίας.
• Όμως! 46.3% της ομάδας της Met χρειάστηκε επιπρόσθετα και ινσουλίνη για την επίτευξη καλού μεταβολικού ελέγχου.

ΤΟΚΕΤΟΣ

Η παρουσία ΣΔΚ δεν αποτελεί από μόνη της ένδειξη για καισαρική τομή
Ο κίνδυνος ενδομητρίου εμβρυϊκού θανάτου δεν είναι μεγαλύτερος σε γυναίκες που έχουν καλό γλυκαιμικό έλεγχο από ότι στο γενικό πληθυσμό.