Θυρεοειδής Αδένας – Διαβητολόγος

ΘΥΡΕΟΕΙΔΗΣ ΑΔΕΝΑΣ

Συµ̟παγές όργανο. Ο θυρεοειδής αδένας είναι ο μεγαλύτερος ενδοκρινικός αδένας . Έχει σχήμα ασπίδας και βρίσκεται προσκολλημένος στην πρόσθια πλευρά της τραχείας με χαλαρό συνδετικό ιστό, κάτω από τους θυρεοειδικούς κρικοειδείς χόνδρους . Έχει ερυθρόφαιη χροιά, μαλακή σύσταση, ζυγίζει περίπου 20 γρ. και αποτελείται από δύο λοβούς, τον δεξιό και τον αριστερό που ενώνονται μεταξύ τους με θυρεοειδικό ιστό, τον ισθμό, που βρίσκεται κάτω ακριβώς από τον κρικοειδή χόνδρο . Μερικές φορές από τον ισθμό εκπορεύεται προς τα πάνω ένας τρίτος μικρός λοβός, ο πυραμοειδής . Ο δεξιός λοβός συνήθως είναι μεγαλύτερος από τον αριστερό και βρίσκονται πάνω από το θυρεοειδικό χόνδρο. Οι λοβοί έχουν ένα γωνιώδη άνω πόλο και έναν αποστρογγυλωμένο κάτω πόλο με πάχος περίπου 2 εκ., μήκος 4 έως 5εκ. και πλάτος 2 έως 3 εκ.

Ο θυρεοειδής αδένας είναι ασύμμετρος και συνήθως είναι μεγαλύτερος στις γυναίκες, ενώ αυξάνεται σε μέγεθος στην εφηβεία, την κύηση, τη γαλουχία και κατά το τέλος του έμμηνου κύκλου . Χαρακτηρίζεται από την πλούσια αγγείωσή του, συγκεκριμένα η αιμάτωσή του είναι περίπου πέντε φορές μεγαλύτερη από το βάρος του αδένα ανά λεπτό. Η λειτουργική μονάδα του αδένα είναι το θυρεοειδικό θυλάκιο. Τα θυλακια έχουν τοίχωμα από επιθηλιακά κύτταρα, τα θυλακιώδη, τα οποία είναι συνήθως κυβοειδή αλλά γίνονται κυλινδρικά σε ανταπόκριση στην έκκριση της θυρεοειδοτρόπους ορμόνης από την υπόφυση (TSH), διατεταγμένα σε συστοιχία και περιεχόμενο που λέγεται κολλοειδές.
Το κύριο συστατικό του κολλοειδούς είναι η θυρεοσφαιρίνη, μια γλυκοπρωτεΐνη πλούσια σε ιώδιο, που είναι η πρόδρομη πρωτεΐνης της ενεργού θυρεοειδικής ορμόνης. Τα θυλακιώδη εκκρίνουν τις θυρεοειδικές ορμόνες θυροξίνη (T4) και τριιωδοθυρονίνη (T3) οι οποίες αποθηκεύονται στο κολλοειδές των θυλακίων. Μεταξύ των θυλακίων υπάρχουν παραθυλακιώδη κύτταρα C που παράγουν και εκκρίνουν τη θυρεοκαλσιτονίνη (καλσιτονίνη), η οποία συμμετέχει στη ρύθμιση των επιπέδων ασβεστίου, όπου μειώνει τα επίπεδά του στον ορό και το εναποθέτει στα οστά . Τα παραθυλακιώδη κύτταρα C προσδιορίζονται με χρώση αργύρου και ανοσοϊστοχημικές μεθόδους.

Η λειτουργική αποστολή του θυρεοειδή αδένα είναι να συνθέτει, να αποθηκεύει και να εκκρίνει τις ορμόνες θυροξίνη (T4), τριιωδοθυρονίνη (T3) και θυρεοκαλσιτονίνη. συνολικό ποσό της T3 στο αίμα μόνο το 1/5 προέρχεται από το θυρεοειδή, τα υπόλοιπα 4/5 σχηματίζονται στους νεφρούς και στο ήπαρ από την T4 με απόσπαση ενός ιωδίου που γίνεται με τη βοήθεια ενός ενζύμου.

ΜΕΤΑΒΟΛΙΣΜΟΣ: Μετά την είσοδό τους στο αίμα οι θυρεοειδικές ορμόνες διέρχονται από το ήπαρ, το οποίο αποτελεί αποθήκη και μεταβολικό εργαστήριο για αυτές. Το ήπαρ έχει την ικανότητα να κατακρατεί εκλεκτικά τη θυροξίνη, έτσι ώστε η συγκέντρωσή της σ’ αυτό να είναι τριπλάσια από το αίμα. Υπολογίζεται ότι το 30% του εξωκυττάριου ποσού της T4 και το 5% της T3 βρίσκονται στο ήπαρ, το οποίο, με αυτόν τον τρόπο, μπορεί να τροφοδοτήσει με θυρεοειδικές ορμόνες την περιφέρεια πιο γρήγορα ίσως από το θυρεοειδή . Έτσι λοιπόν το ήπαρ είναι ο σημαντικότερος τόπος μεταβολικών μετατροπών των θυρεοειδικών ορμονών και πηγή παραγωγής των δεσμευτικών πρωτεΐνων. Οι θυρεοειδικές ορμόνες μεταβολίζονται κατά τρεις τρόπους:

Πρώτα, με απιωδίωση που προοδευτικά αφαιρεί όλα τα άτομα ιωδίου από τα μόρια των T4 και T3.
Δεύτερον με απαμίνωση που γίνεται κυρίως στους νεφρούς και αποκαρβοξυλίωση, που οδηγούν στο σχηματισμό τετραϊωδιομένων παραγώγων και τριϊωδιομένων παραγώγων του πυροσταφυλικού και γαλακτικού οξέος.
Τρίτον, με σύνδεση με το γλυκουρονικό οξύ (κυρίως στο ήπαρ) και γαλακτικό οξύ (κυρίως στους νεφρούς) και ο σχηματισμός μεταβολιτών, οι οποίοι κυκλοφορούν στο αίμα και αποβάλλονται με τη χολή, τα κόπρανα και τα ούρα.

Οι θυρεοειδικές ορμόνες επηρεάζουν σχεδόν όλα τα συστήματα και μπορούν να δράσουν σε κυτταρικά και ιστικά επίπεδα, αυξάνοντας το μεταβολισμό και τις διαδικασίες ανάπτυξης.

Στα οστά και στους ιστούς
Στον εγκέφαλο και στο νευρικό σύστημα
Στους πνεύμονες, αυξάνοντας τον αερισμό
Στην καρδιά αυξάνοντας την καρδιακή εξώθηση
Στους νεφρούς αυξάνοντας τη νεφρική λειτουργία
Στο μεταβολισμό, όπου αυξάνει την πρόσληψη τροφής, τη λιπολυτική δράση στα κύτταρα του λιπώδους ιστού:
•ΜΕΤΑΒΟΛΙΣΜΟΣ ΥΔΑΤΑΝΘΡΑΚΩΝ
•ΜΕΤΑΒΟΛΙΣΜΟΣ ΠΡΩΤΕΪΝΩΝ
•ΜΕΤΑΒΟΛΙΣΜΟΣ ΛΙΠΩΝ

Επίσης η τελική διάπλαση ορισμένων ιστών υποβοηθείται από τις θυρεοειδικές ορμόνες
Αυξάνουν την ευαισθησία του καρδιαγγειακού και νευρικού συστήματος στις κατεχολαμίνες, με αποτέλεσμα την αύξηση του καρδιακού ρυθμού και την καρδιακή παροχή καθώς και τη νευρική διέγερση
Δράση στο γαστρεντερικό σύστημα, όπου αυξάνουν την κινητικότητα του εντέρου και τον ρυθμό έκκρισης πεπτικών υγρών
Επιπλέον επηρεάζουν τη δραστικότητα διαφόρων άλλων ορμονών και κυρίως αυτών που μετέχουν στη ρύθμιση του μεταβολισμού όπως κατεχολαμίνες, ινσουλίνη, γλυκαγόνη και γλυκοκορτικοειδή.

ΕΠΙΠΕΔΑ ΟΡΜΟΝΩΝ

Εργαστηριακές εξετάσεις προσδιορισμού των ορμονών και αντισωμάτων:

Μέτρηση της TSH στον ορό του αίματος: υψηλές τιμές μπορεί να φανερώνουν αρχικό στάδιο πρωτοπαθούς υποθυρεοειδισμού, ενώ χαμηλές τιμές μπορεί να υποδηλώνουν πολύ πρώιμη φάση υπερθυρεοειδισμού (θυρεοτοξίκωσης).
Μέτρηση στον ορό της ελεύθερης T3 (fT3) και της ελεύθερης T4 (fT4). Η μέτρηση αυτή θεωρείται ο καλύτερος τρόπος για την εκτίμηση του βαθμού της παθολογικής λειτουργίας του θυρεοειδούς καθώς τα επίπεδα των fT3 και fT4 δεν επηρεάζονται από μεταβολές των πρωτεϊνών πλάσματος (TBG) και έτσι υπερέχουν διαγνωστικά από τις ολικές T3 και T4.
Μέτρηση όλικης T4 (tT4) και ολικής T3 (tT3). Η εξέταση αυτή δεν επηρεάζεται από τυχόν χορήγηση εξωγενούς ιωδίου, αλλά επηρεάζεται σημαντικά από τα επίπεδα της TBG και ιδιαίτερα η tT4 επηρεάζεται σε μεγαλύτερο βαθμό. Για διάγνωση ή θεραπεία προτιμάται η fT3 και η fT4.
Έρευνα για την ύπαρξη αντιθυρεοειδικών αυτοαντισωμάτων στον ορό. Με ραδιοϊσοτοπικό έλεγχο για την πρόσληψη και καθήλωση του ιωδίου (με I 131 ή Τεχνήτιο) – Σπινθηρογράφημα. Στο σπινθηρογράφημα ερευνάται το μέγεθος του αδένα, η ύπαρξη θερμών ή ψυχρών όζων, η ομότιμη ή μη λειτουργική δραστηριότητα του θυρεοειδικού ιστού, η ύπαρξη πολυοζώδους ή διάχυτης βρογχοκήλης και η αποκάλυψη οπισθοστερνικής (καταδυόμενης) βρογχοκήλης. Επίσης μπορεί να διαπιστωθεί έκτοπος ή μεταστατικός θυρεοειδικός ιστός.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Θεραπεία δίνεται όταν:

Διαπιστώνεται προοδευτικά επιδεινούμενη διόγκωση του αδένα ή ενός μεμονωμένου όζου.
Δημιουργούνται πιεστικά φαινόμενα στα γειτονικά όργανα (τραχεία, οισοφάγο, σφαγίτιδες, λαρυγγικό νεύρο).
Δημιουργείται δυσλειτουργία στον αδένα ή αισθητικές παραμορφώσεις.
Παρατηρούνται αυξομειώσεις στα επίπεδα των ορμονών πέραν των φυσιολογικών ορίων.

Η θεραπέια των παθήσεων του θυρεοειδούς μπορεί να είναι:

Φαρμακευτική, δηλαδή χορήγηση φαρμάκων που επεμβαίνουν σε διάφορα σημεία της βιοσύνθεσης και έκκρισης των ορμονών π.χ.
θυρεοστατικά ή σε άλλα σημεία του ρυθμιστικού κυκλώματος TRHTSH-T3/T4).
Με ραδιοϊσότοπα.
Χειρουργική, μερική ή ολική αφαίρεση. Σε ολικές αφαιρέσεις ή σε πλήρη καταστροφή του αδένα με ισότοπα ακολουθεί θεραπεία υποκατάστασης με ορμόνες T3/T4.

ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ ΘΥΡΕΟΕΙΔΟΥΣ

Η λειτουργία του θυρεοειδούς μπορεί να εμφανίσει διαταραχές με τη μορφή υπολειτουργίας ή υποθυρεοειδισμού, δηλαδή μειωμένα επίπεδα κυκλοφορούντων ορμονών και με τη μορφή υπερλε Ιδιόμορφη κατάσταση της λειτουργίας του είναι επίσης η βρογχοκήλη (struma), ιτουργίας ή υπερθυρεοειδισμού, δηλαδή αυξημένα επίπεδα κυκλοφορούντων ορμονων. Άλλη λειτουργική διαταραχή του αδένα είναι οι όζοι καθώς και φλεγμονές του θυρεοειδούς, οι θυρεοειδίτιδες, οι οποίες προκαλούν παροδική υπέρ ή υπολειτουργία του θυρεοειδούς ή και μόνιμη υπολειτουργία του. Κάποιες από τις θυρεοειδίτιδες αυτές είναι αυτοάνοσες, τις προκαλεί δηλαδή ο ίδιος ο οργανισμός και είναι: η υποξεία θυρεοειδίτιδα (De Quervain), η λεμφοκυτταρική θυρεοειδίτιδα (Hashimoto) και η θυρεοειδίτιδα μετά τον τοκετό (postpartum thyroiditis). Άλλο ένα αυτοάνοσο νόσημα του θυρεοειδούς είναι η νόσος Graves ή νόσος Basedow ή Διάχυτη τοξική βρογχοκήλη.

ΒΡΟΓΧΟΚΗΛΗ
Ο όρος βρογχοκήλη αναφέρεται στη διόγκωση (συνήθως οζώδη) του θυρεοειδούς αδένα ανεξαρτήτως της παρουσίας υπερθυρεοειδισμού ή υποθυρεοειδισμού . Οι ασθενείς στην πλειονότητά τους είναι ευθυρεοειδικοί (απλή βρογχοκήλη), αλλά μερικοί είναι δυνατόν να παρουσιάσουν υπερθυρεοειδσισμό (τοξική βρογχοκήλη) ή υποθυρεοειδισμό.
Η διόγκωση του θυρεοειδούς μπορεί να είναι συμμετρική και διάχυτη (στην απλή βρογχοκήλη, στη νόσο του Graves και στη θυρεοειδίτιδα Hashimoto) ή ασύμμετρη και οζώδης (στην οζώδη βρογχοκήλη και στη θυρεοειδίτιδα Hashimoto)
Διακρίνονται 4 μορφές βρογχοκήλης:

Η διάχυτη βρογχοκήλη που συναντάται κυρίως στη χρόνια λεμφοκυτταρική θυρεοειδίτιδα (νόσος του Hashimoto) και χαρακτηρίζεται από ομοιόμορφη διεύρυνση του θυρεοειδούς αδένα.
Η πολυοζώδης βρογχοκήλη, στην οποία ο θυρεοειδής αδένας είναι διευρυμένος με ανομοιόμορφο τρόπο, ως αποτέλεσμα των οζιδίων που βρίσκονται επιφανειακά αλλά και εν τω βάθει στον θυρεοειδή. Παρατηρείται σε ηλικιωμένες γυναίκες, είναι συνήθως ασυμπτωματική και δεν απαιτεί θεραπεία. Παρακέντηση για βιοψία γίνεται μόνο αν κάποιος όζος αναπτύσσεται δυσανάλογα σε σχέση με τους υπόλοιπους.
Η βρογχοκήλη από μονήρη όζο που είναι συνήθως καλοήθης.
Η απλή ή ενδημική ή ιωδοπενική ή μη τοξική ή ευθυρεοειδική βρογχοκήλη που είναι η μεγέθυνση του θερεοειδούς κατά την οποία δεν επηρεάζεται η θυρεοειδική λειτουργία). Οι απλές βρογχοκήλες διαιρούνται στις ενδημικές και στις σποραδικές. Η ενδημική είναι αυτή που προσβάλει ένα μεγάλο τμήμα του πληθυσμού, ενώ η εμφάνιση μεμονωμένων περιπτώσεων σε μια χώρα ή σ’ ένα τόπο χαρακτηρίζεται σαν σποραδική βρογχοκήλη.

ΥΠΕΡΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΣ

Υπερθυρεοειδισμό ονομάζουμε την κατάσταση εκείνη η οποία προκύπτει από την υπερπαραγωγή των θυρεοειδικών ορμονών. Οι εκδηλώσεις του υπερθυρεοειδισμού καλούνται θυρεοτοξίκωση. Ο υπερθυρεοειδισμός μπορεί να είναι παροδικός, ή μόνιμος ανάλογά με την αιτία, είναι συνήθης και προσβάλλει κάποια στιγμή ίσως το 2-5% όλων των γυναικών, με αναλογία φύλου 5:1, συχνότερα σε ηλικία 20 και 40 ετών. Σχεδόν όλες οι περιπτώσεις (>99%) προκαλούνται από ενδογενή θυρεοειδική νόσο ενώ το υποφυσιακό αίτιο είναι εξαιρετικά σπάνιο. Ο υπερθυρεοειδισμός διακρίνεται σε:

Πρωτοπαθή υπερθυρεοειδισμό, όταν ο ίδιος ο θυρεοειδής αδένας ευθύνεται για την υπερπαραγωγή των ορμονών του, ανεξάρτητα από τη θυρεοειδοτρόπο ορμόνη της υπόφυσής (TSH).
Δευτεροπαθή υπερθυρεοειδισμό, όταν η υπερλειτουργία του αδένα οφείλεται σε υπερπαραγωγή θυρεοειδοτρόπου ορμόνης (TSH) από την υπόφυση.

ΥΠΟΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΣ

Υποθυρεοειδισμός ονομάζεται η κατάσταση εκείνη κατά την οποία κυκλοφορεί μειωμένη ποσότητα θυρεοειδικών ορμονών στον οργανισμό. Ο υποθυρεοειδισμός, που είναι σχετικά συχνή νόσος, εμφανίζεται κυρίως σε ηλικιωμένες γυναίκες (έως 5%) και πολύ συχνά συνυπάρχει με βρογχοκήλη. Ο υποθυρεοειδισμός ανάλογα με την αιτιολογία του διακρίνεται σε δύο κατηγορίες:
Πρωτοπαθή ή Θυρεογενή υποθυρεοειδισμό, που οφείλεται σε βλάβη-καταστροφή του θυρεοειδούς. Σε αυτού του είδους τον υποθυρεοειδισμό, η απώλεια του θυρεοειδικού ιστού οδηγεί σε μείωση των θυρεοειδικών ορμονών και άρα αυξημένη έκκριση της TSH και τελικά το σχηματισμό βρογχοκήλης. Και
Δευτεροπαθή ή Υποφυσιογενή, που οφείλεται σε ελάττωση ή και πλήρη αναστολή της διέγερσης του θυρεοειδούς από την υπόφυση (υποφυσιογενής υποθυρεοειδισμός). Εδώ ο υποθυρεοειδισμός προκαλείται, συνηθέστερα, από αδυναμία της υπόφυσης να συνθέσει επαρκείς ποσότητες TSH. Η νέκρωση της υπόφυσης μετά τον τοκετό και ο υποφυσιακός όγκος είναι τα πιο υνηθισμένα αίτια δευτεροπαθούς υποθυρεοειδισμού.